Dalla nefrolitiasi alla malattia metabolica: un caso di iperossaluria primitiva in eterozigosi composta

Una bambina di 3 anni, con anamnesi patologica silente, giunge in Pronto Soccorso per stranguria e dolore al fianco sinistro. Lo stick urine risulta negativo. L’ecografia documenta “reni in sede, regolari per dimensioni ed ecostruttura e presenza di immagini iperecogene multiple di tipo litiasico bilaterali con diametro massimo a sinistra di 5,3 millimetri e a destra di 3,5 millimetri in assenza di dilatazioni calico-pieliche.” In anamnesi familiare risulta il nonno materno con nefrolitiasi in età giovanile, mai indagata. In considerazione delle buone condizioni cliniche si dimette con indicazione ad eseguire terapia idrica e paracetamolo. Al controllo ambulatoriale dopo 3 settimane viene riferito benessere, negati sintomi urinari. All'esame urine sono presenti emazie (PS 1009, PH 7, eritrociti 255 /mmc) e l’urinocoltura è negativa. I valori di creatinina e pressione arteriosa sono normali. Esegue screening metabolico completo per nefrolitiasi con riscontro isolato, su due raccolte urine consecutive, di iperossaluria severa (400 mg/1,73 mq/die, valore normale < 50 mg/1,73 mq/die). Si esclude sul piano clinico e laboratoristico un’iperossaluria enterica. L’analisi sequenziale del gene AGXT (alanina-gliossilato aminotrasferasi) identifica nell’esone 1, in emizigosi, la mutazione puntiforme c.121G>A che comporta la sostituzione dell’aminoacido glicina in posizione 41 con una Arginina. L’analisi quantitativa MLPA evidenzia invece, in eterozigosi, una delezione a livello dell'esone 1-2 di circa 507 bp. Si formula diagnosi di iperossaluria primitiva di tipo I AR in eterozigosi composta. La madre, asintomatica, risulta portatrice della mutazione c.121G>A in eterozigosi. Attualmente la bambina mantiene un alto intake di fluidi, assume citrato di magnesio e potassio alla dose di 0,1 g/kg/die e terapia con piridossina alla dose di 5 mg/kg/ die. Tale terapia ha consentito una decisa riduzione dell’escrezione urinaria di ossalati superiore al 50%. La nefrolitiasi in età infantile è spesso associata a disordini metabolici (>75% casi) anche severi, tra cui l’iperossaluria primitiva (IP) di tipo I. Il difetto dell’enzima epatico AGXT conduce ad una iperproduzione ed eccessiva escrezione urinaria di ossalati responsabile di calcolosi severa e precoce con progressivo declino della funzione renale sino all’ossalosi sistemica. Nelle forme non responsive alla piridossina il trapianto fegato-rene rappresenta al momento l’unica opzione terapeutica. La diagnosi precoce a funzione renale conservata e l’ottima risposta alla terapia con vitamina B6, osservate nella nostra paziente, ci fanno sperare in un outcome favorevole. Pertanto di fronte ad una nefrolitiasi pediatrica, specie se bilaterale e precoce, lo screening metabolico non può essere trascurato.