SEVERA RIATTIVAZIONE DI CMV IN PAZIENTI CON PATOLOGIE REUMATICHE: PROPOSTA DI SCREENING E MONITORAGGIO DURANTE REGIMI TERAPEUTICI IMMUNOSOPPRESSIVI.

Premessa: L'infezione da CMV è generalmente asintomatica la cui guarigione avviene grazie all'attivazione della risposta umorale e cellulo-mediata. Quest'ultima svolgerebbe un ruolo preponderante come dimostrato dalla riattivazione dell'infezione in soggetti dotati di elevati titoli anticorpali ma con deficit dell'immunità cellulo-mediata. Obiettivi: Si descrivono 4 gravi casi di riattivazione sistemica da CMV insorti in pazienti reumatologici trattati con terapie immunosoppressive, 3 dei quali a prognosi favorevole ed 1 infausta. Tre casi (donne di 54 e 72 anni, uomo di 67) riguardano pazienti con vasculite (Granulomatosi con poliangioite, Arterite gigantocellulare, Vasculite ANCA-associata rispettivamente) trattati e.v. con steroide e ciclofosfamide che ha preluso, in tutti i casi, all'insorgenza di iperpiressia, irresponsiva agli antibiotici, tosse secca, desaturazione e pancitopenia ingravescente. La diagnosi è stata eseguita mediante ricerca di Ag precoce (>1000 polimorfonucleati su 200.000 cellule contate), PCR qualitativa su PBMC e RT-PCR attestante valori di DNA virale pari a 1.943.810 copie/ml nel primo caso, 19.400 nel secondo e 54.600 nel terzo. Le sottopolazioni linfocitarie, eseguite solo nel 1° e nel 3° caso, risultavano non tipizzabili. E' stata impostata terapia antivirale e.v. con ganciclovir 500 mg ½ fl x 2/die per circa 20 giorni nel 1° e nel 3° caso, proseguita con valganciclovir cp 450 mg x 2/die. Nel 1° caso, tale trattamento risulta ancora in corso, con negativizzazione della viremia ma persistente positività di CMV-DNA, anche se ridotto (1.829 copie/ml); nel 3°, invece, la negativizzazione della DNAemia ne ha consentito la sospensione dopo 6 mesi. Nel 2° caso, trattato con valganciclovir 450 mg x 2/die per 3 mesi, l'outcome è stato favorevole con sensibile riduzione dei valori di CMV-DNA (<500 copie/ml) e successiva sospensione della terapia specifica. Il 4° caso, infine, riguarda un paziente affetto da Morbo di Still in terapia con ciclosporina, methotrexate e deltacortene, ricoverato per epatite associata a insufficienza multi-organo e deceduto per shock settico e CID. Dalla documentazione esibita si riscontrava un elevato titolo anticorpale e positività plasmatica per CMV-DNA a basso titolo presente da circa 8 mesi, per cui non era mai stato trattato. Conclusioni: Farmaci ad azione immunomodulante ed immunosoppressiva sono utilizzati per trattare disordini autoimmunitari con effetti terapeutici soddisfacenti. Le infezioni opportunistiche costituiscono, tuttavia, il più importante effetto collaterale. Tutti i pazienti candidati a terapie immunosoppressive dovrebbero essere sottoposti a screening preliminare per infezione da CMV, e successivamente monitorati periodicamente con test di tipizzazione linfocitaria. Qualora il valore dei CD4 risultasse inferiore a 200/microL, sarebbe opportuna la determinazione dell' Ag precoce PP65 ed una PCR qualitativa su PBMC al fine di rilevare precocemente la riattivazione dell'infezione.