RIATTIVAZIONE DI EPATITE B OCCULTA AD ALTA CARICA VIREMICA ED AD ESORDIO TARDIVO DOPO IMMUNOCHEMIOTERAPIA COMPRENDENTE RITUXIMAB IN PAZIENTE AFFETTA DA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA.

Introduzione: La riattivazione da HBV si può verificare in corso di terapie immunosoppressive, specie se prevedono rituximab che induce una deplezione dei linfociti B severa e prolungata. Il rischio di riattivazione di HBV nei pazienti ematologici sottoposti a trattamento immunosoppressivo è del 4.5%, mentre il tasso di mortalità raggiunge il 50%. La riattivazione di HBV si può verificare durante o, più frequentemente, dopo l’interruzione del trattamento immunosoppressivo, può essere asintomatica, ma anche determinare quadri di epatite fulminante. Alcuni studi correlano l’asintomaticità e la presenza di elevata carica virale con l’immunosoppressione e la neutropeniaww. Il trattamento della riattivazione del virus B prevede farmaci antivirali ad alta barriera genetica quali entecavir (ETV) o tenofovir (TDF). In alcuni casi si rende necessario l’utilizzo di entrambi per ottenere la remissione di HBV. Caso clinico: Donna di 61 anni, con diagnosi di LLC, veniva trattata (2012-2013) con rituximab, fludarabina e ciclofosfamide, con ultima somministrazione in Maggio 2013, con completa remissione del quadro. La paziente era stata sottoposta a screening per HIV e HCV (risultati negativi) e per HBV, da cui era emersa la sola positività di HBcAb. Durante l’immunochemioterapia, non era stata somministrata profilassi con lamivudina, ma i livelli di transaminasi venivano periodicamente controllati (all’ingresso ALT 9 UI/L). In corso di trattamento, il profilo epatico si manteneva nella norma, ma 13 mesi dopo il termine dell’immunochemioterapia (giugno 2014), veniva riscontrato un incremento delle transaminasi (ALT 236 UI/L e AST 391 UI/L). Si ricercava quindi l’HBV DNA che mostrava il valore di 54641824 UI/mL. La paziente presentava un quadro sierologico di epatite acuta (HBsAg positivo pari a 240,74 UI/mL, HBeAg positivo, HBeAb ed HBsAb negativi). Si diagnosticava quindi riattivazione di epatite B occulta e si iniziava terapia con TDF, 245 mg/die. Per l’incremento dei valori transaminasiemici, si decideva quindi di aggiungere ETV, 0.5 mg/die. Nel corso della riattivazione di HBV con la suddetta terapia era presente una neutropenia lieve e stabile (in media 2250 neutrofili/mmc). A settembre 2014 le transaminasi si normalizzavano, mentre la viremia era ancora presente (HBV DNA 624 UI/mL) e si negativizzava dopo 6 mesi (dicembre 2014) di trattamento con di TDF ed ETV. La paziente è tuttora in terapia, in attesa di sieroconversione con titolo anti-s protettivo e stabile. Conclusioni: Nel caso descritto, la riattivazione di HBV si è presentata tardivamente, asintomatica, ma con elevata viremia ed in presenza di neutropenia lieve. La terapia è stata quella di combinazione ETV+TDF per un’iniziale peggioramento laboratoristico in corso di terapia col solo TDF. Ciò nonostante e probabilmente a causa dell’elevato titolo viremico, la negativizzazione di HBV DNA è stata raggiunta solo dopo 6 mesi. FIGURE: Figura 1. Andamento temporale dei valori sierici di ALT, HBsAg e HBV DNA 13 mesi dopo immunochemioterapia.